АНКЕТА
БЕСПЛАТНОГО ДОСТУПА

Чтобы отправить заявку на бесплатный доступ к курсу «Домашний уход за малоподвижным человеком» заполните форму ниже. После заполнения заявки в течение 10 дней вам поступит электронное письмо с доступом к дистанционной программе.

Основные данные

Ваши ФИО полностью*
Дата Вашего рождения*
Личная электронная почта*
Регион проживания*
Адрес вашей регистрации*
Мобильный телефон
 

Данные по уходу

Кем Вам приходится человек, за которым осуществляете уход?
Укажите полностью фамилию, имя, отчество человека, за которым ухаживаете?*
Дата рождения Вашего близкого?*
В каком районе проживает близкий человек, за которым Вы ухаживаете?
Как давно Вы ухаживаете за близким?
Помогают ли Вам в уходе за близким человеком члены Вашей семьи или родственники?
Обращались ли Вы в организации за оказанием помощи по уходу?
Пользуетесь ли Вы платными услугами сиделок или помощников по уходу?
С какими трудностями сталкиваетесь при уходе?
Другое
Какое нарушение является определяющим в состоянии здоровья у вашего близкого?
Другое
 
* — поля, обязательные для заполнения.
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности.