АНКЕТА
БЕСПЛАТНОГО ДОСТУПА

Чтобы отправить заявку на бесплатный доступ к курсам «Домашний уход за малоподвижным человеком» и «Деменция: оценка, подходы, улучшение качества жизни» заполните одну из форм ниже. После заполнения заявки в течение 5 рабочих дней вам поступит электронное письмо с доступом к дистанционной программе.

Основные данные

Ваши ФИО полностью*
Дата Вашего рождения*
Личная электронная почта*
Регион проживания*
Адрес вашей регистрации*
Мобильный телефон*
Дополнительный телефон*
На обучение по какому курсу вы хотели бы записаться?*
Откуда Вы узнали про проект?*
Откуда Вы узнали про проект? Укажите свой вариант
 

Данные по уходу

Согласие третьего лица на обработку его персональных данных*
Кем Вам приходится человек, за которым осуществляете уход?
Укажите полностью фамилию, имя, отчество человека, за которым ухаживаете?*
Дата рождения Вашего близкого?*
В каком районе проживает близкий человек, за которым Вы ухаживаете?*
Адрес регистрации близкого человека*
Как давно Вы ухаживаете за близким?
Помогают ли Вам в уходе за близким человеком члены Вашей семьи или родственники?
Обращались ли Вы в организации за оказанием помощи по уходу?
Пользуетесь ли Вы платными услугами сиделок или помощников по уходу?
С какими трудностями сталкиваетесь при уходе?
Другое
 
* — поля, обязательные для заполнения.
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности.